金陵心力衰竭精品课程第6期——妊娠期心力衰竭

金陵心力衰竭精品课程第6期——妊娠期心力衰竭

作者：沈宇 刘燕荣

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导，江苏省人民医院李殿富教授发起的，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办，第6期于2019年4月26日由南京鼓楼医院承办，主题是妊娠期心力衰竭。

南京鼓楼医院心血管内科是全国首批心衰中心、国家心力衰竭医联体江苏省中心单位，承担省级心力衰竭继续教育项目。

妊娠相关的心力衰竭是临床较少见的心力衰竭类型，但直接威胁孕妇和胎儿的生命，是心血管领域的危重症和疑难病，其诊断和治疗涉及多学科团队合作，故有必要对妊娠相关心血管疾病进行深入学习及探讨。本次精品课程集中分享了妊娠期心力衰竭领域的新进展、新理念及其诊断和处理。

南京市鼓楼医院的施广飞教授、王涟教授、东部战区总医院的宫剑滨教授、江苏省人民医院的周蕾教授和南京市第一医院的张航教授主持了此次会议。会议上午的议题是妊娠相关心血管疾病的指南知识及最新研究进展，下午的议题是病例讨论环节。

上海瑞金医院陶蓉教授主讲的《妊娠相关心血管疾病》对合并心血管疾病的孕产妇的疾病评估，特别针对常见的冠心病、围产期心肌病、心律失常等疾病的病情评估包括既往病史、心脏功能的评估，氧饱和度和脑利钠肽水平，心超左室和瓣膜的评估，肺动脉压力和主动脉内径的测量，运动能力和心律失常。对孕妇合并心血管疾病的药物治疗、介入手术、终止妊娠时机选择等内容进行了评细的阐述。

孕妇合并心血管疾病主要分为先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜性脏病、冠心病、围产期心肌病、心力衰竭、心律失常、高血压疾病和静脉血栓栓塞性疾病。陶教授重点讲述了冠心病、围产期心肌病和心力衰竭及心律失常的处理。

如孕妇发生急性ST段抬高心肌梗死，处理跟非孕妇一样，首先考虑血运重建治疗，急诊PCI治疗，小剂量阿司匹林加氯吡格雷可以用于抗血小板治疗，但没有证据支持其他新型抗血小板药物如倍林达在孕妇中的使用。冠心病合并心源性休克需急诊机械辅助支持。而慢性稳定性冠心病史的女性如果考虑妊娠，必须满足以下条件：没有心肌残余缺血，没有临床左室功能不全的临床表现，急性心肌梗死后至少12个月后，根据其合并症和心血管状态和药物治疗等情况综合评估。

妊娠期心力衰竭主要的原因是围生期心肌病和扩张型心肌病，对于围产期心肌病着重于溴隐停和抗凝治疗。

妊娠期心律失常常见的有房颤，室上性心动过速和室性心律失常，根据血液流动学情况，选择适当的药物治疗或电复律治疗。

最后陶教授分享了一例孕27周双胎妊娠合并先天性心脏病二叶式主动脉瓣畸形、感染性心内膜炎合并瓣周脓肿、急性脑梗死的危重症患者治疗的经验心得。全院大会诊，包括产科，神经内科，神经外科，心内科，心外科及重症医学科，最后给予主动脉瓣膜置换术+主动脉瓣周脓肿隔离术，术后抗感染+抗凝治疗，孕34周再次入院剖复产，成功分娩两个健康男婴。一个重危孕妇的抢救成功离不开医院团队合作。

南京鼓楼医院王涟教授主讲的《围产期心肌病的诊治进展》，其内容涵盖了2018年ESC最新欧洲及美国心脏病协会的指南及研究进展。

王涟教授详细阐述了围产期心肌病的定义：妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减退并可引发心力衰竭为主要表现，左室射血分数<45%伴有或不伴有左室扩张，排除其他引起心力衰竭的疾病。围产期其发病机制不明，有不同的假说，合并各种高危因素比如高龄多产多胎、先兆子痫和长时期使用缩宫素等。严重围产期心肌病伴心肺窘迫的初始治疗和高级支持治疗包括主动脉球囊反搏,经皮左心室辅助装置，体外膜肺氧合ECMO及可穿戴的体外复律除颤仪等器械支持治疗。

南京鼓楼医院周庆主任在《妊娠合并结构性心脏病心力衰竭诊治》讲座中，针对妊娠期最常见的结构性心脏病，包括左心梗阻性疾病（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、二尖瓣狭窄），主动脉高危事件（主动脉夹层）以及辐射与孕期致畸关系的问题进行了详细的讲解。孕前、孕早及孕中期的结构性心脏病、主动脉夹层、腹主动脉瘤等外科手术的时机选择、术式选择，结合心胸外科、大血管中心5年以来的治疗经验，并分享了一例机械瓣置换术后合并机械瓣血栓形成、急性脑栓塞的孕妇成功治愈的病例。

苏州市立医院心内科主任蔡薇主讲的《妊娠合并肺栓塞的诊治》，蔡主任详细讲解了妊娠合并肺栓塞的高危因素、临床表现、诊断流程、治疗策略。强调了以下情况为肺栓塞高危孕妇:心脏病史的孕妇,第三胎或多胎孕妇,高龄或肥胖孕妇,妊娠或产褥期卧床时间明显延长的孕妇及急诊剖宫产,尤其是合并其他危险因素的孕妇。蔡主任强调了妊娠期抗凝药物的使用，尤其是低分子肝素的使用援助，必须根据公斤体重计算低分子肝素的剂量，才能达到充分抗凝效果。

江苏省人民医院心脏科妇幼病区副主任刘燕荣在《围产期心肌病一例》中讲述了一位产后4月出现围产期心肌病的危重病人，探讨了妊娠高血压和围产期心肌病的关系。尤其是溴隐停使用的注意事项，新型正性肌力药物左西孟旦在急性期的使用，改善心衰预后的新型药物如诺欣妥和可兰特在围产期心肌病中的使用价值。

南京鼓楼医院顾蓉主任的《晚期妊娠合并感染性心内膜炎一例》讲述了主动脉瓣二叶畸形、重度主动脉瓣和二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎、I型呼吸衰竭的重症孕妇的抢救过程，重点探讨了剖宫产术及心外科手术的时机选择。不同的孕周和心脏情况，选择治疗的方案不同，选择合适的剖宫产手术时机是提高胎儿存活率及降低患者风险的重要措施，根据内科治疗效果和患者病情变化，及时调整治疗方案，早期进行心胸外科手术，确保患者安全，多学科协作，围手术期的精心治疗为患者的最终康复提供了重要保障。

东部战区总医院汤沂主任在《围产期心肌病病例汇报》中讲述了产后两天出现急性左心衰竭的危重症围产期心肌病成功救治的病例，重点讨论了瓣膜病和围产期心肌病的鉴别诊断和诊疗要点。

江苏省苏北人民医院张晶主任主讲的《二胎妈妈真糊涂：心衰住院，发现妊娠晚期》讲述了一个二胎妈妈，因急性心衰入院，结果发现妊娠35周的离奇病例，患者血压明显升高，临床需鉴别高血压性心脏病和围产期心肌病，并探讨了妊娠合并心衰终止妊娠的时机选择及方式。

与会专家一致认为：

妊娠合并心力衰竭是孕产妇死亡的重要原因，在全国范围内必须降低孕产妇死亡率的大形势下，所有的合并心力衰竭的孕产妇都是超级VIP。

一旦接诊到此类患者，如本医院没有处理此类患者的能力，建议及时转到能处理危重孕产妇的救治中心，接收危重孕产妇的救治中心，应有能力在15分钟内启动应急预案，启动多学科的协作如心脏内科、心脏外科、产科、麻醉科、新生儿科和ICU，15分钟内集合多学科团队包括手术室的准备。以孕妇利益优先的原则，坚持“产科黄金5分钟”：即从决定剖宫产到胎儿降生，给予两条生命回天之术的全部时间为5分钟！

(鼓楼医院沈宇 江苏省人民医院刘燕荣)