中药防治胆结石的研究进展

胆结石在中医属于“胁痛”、“胆胀”范畴，早在《内经》和《伤寒论》就有记载。《伤寒论》中所立的大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂，中医治疗胆石症主要通过疏肝利胆、清热利湿、行气止痛等发挥其治疗作用[1]。多年来，中医药在胆结石的防治方面和胆囊结石保胆术后的应用，取得了明显的临床效果，为无数的患者解除病痛。本文就中药对胆结石形成过程的影响及临床治疗效果方面进行综述：

1.中药对胆结石胆汁成分的影响[2]

1.1中药对胆固醇结石胆汁成分的影响

1.1.1中药对胆固醇代谢的影响

肝脏合成的胆固醇在胆汁中与胆汁酸、磷脂形成微胶粒后具有水溶性。胆汁中的胆固醇、胆汁酸与磷脂含量的比例对维持胆固醇的溶解状态十分重要。Admirand和Small的三角坐标提示了胆固醇过多或胆汁酸或磷脂的减少，都可使胆固醇成为饱和状态，此时若有促成核因子活性作用，则可发生胆固醇结晶沉淀。中药荜拨的有效成分能通过调节其中一种或者多种组分的代谢来抑制“致石性胆汁”的形成，茵陈合剂能够有效减轻胆囊上皮细胞和肝细胞的炎细胞浸润以及高胆固醇对细胞的损伤，防止胆结石的形成。

1.1.2中药对胆汁酸代谢的影响

胆汁酸是重要的防石形成因素。胆汁酸的合成是以胆固醇为原料在肝细胞内进行，其限速酶为胆固醇7α-羟化酶，当肝细胞合成、转化作用减弱，可出现胆汁酸池变小，胆汁对胆固醇溶解能力下降，胆汁中的胆固醇沉积，易于形成结石。中药能有效提高胆汁酸含量，机制可能与增强胆固醇7α-羟化酶的活性有关。

1.1.3中药对磷脂代谢的影响

胆汁中的磷脂主要来自肝细胞的分泌，正常人肝胆汁和胆囊胆汁中，磷脂含量占总脂的23%。其中90%以上为卵磷脂。除了和胆固醇、胆汁酸盐形成微胶粒外，卵磷脂还能与胆固醇形成胆固醇磷脂泡，因此卵磷脂在助溶、运输胆固醇的作用方面发挥重要作用。研究发现:高胆固醇与磷脂比例能够缩短成核时间，在人类胆汁中，胆固醇磷脂泡的积聚可能是胆固醇形成结晶的重要步骤。

1.2中药对胆汁中胆色素的代谢影响

胆色素主要为胆红素，大多来自血红蛋自、肌红蛋自、细胞色素及过氧化物酶等，其中80%来自衰老红细胞。由网状内皮细胞生成的胆红素是脂溶性的，即非结合胆红素，在肝细胞滑面内质网内通过酶促作用形成结合胆红素而排入胆汁。成石胆汁中胆红素的主要变化是结合胆红素(CB)含量减少，非结合胆红素(UCB)含量增加。患者服用养阴柔肝颗粒剂后，胆汁中非结合胆红素的量较服药前明显较少。养阴柔肝颗粒剂可能防止胆红素结石的形成，胆宁片通过降低ß-葡萄糖醛酸酶的活力，从而起到防止胆色素结石形成的作用。

1.3中药对胆汁中金属离子的影响

胆汁中含有多种离子，如Ca2+，Na+，K+，HCO3-等。Ca2+与胆石有密切关系，当胆汁中Ca2+增高时，游离Ca2+即增多，与胆红素结合，形成胆红素钙，沉积，成为胆色素结石的核心。舒胆合剂和养肝利胆合剂能降低胆汁中的钙、镁等金属元素的含量，可能对抑制胆色素结石的形成发挥重要作用。

1.4中药对胆汁中成核因子与抗成核因子的影响

现代研究证实，胆汁中存在能促进成核或抑制成核的物质。其中与胆石症形成有较大关系的包括粘蛋白、免疫球蛋白和氨肽酶N等多种蛋白质，非结合胆红素和单结合胆红素等。中药荜拨的有效成分能够明显抑制成核因子氨肽酶N的活性，胆宁片能显著降低促成核因子（33.5kDa泡蛋白）含量，具有预防胆固醇结石的成核作用。

1.5中药对胆汁中细菌的影响

细菌能使胆汁中的细菌性ß-葡萄糖醛酸酶的活力增强，从而诱发胆色素类结石。除了对胆红素影响外，在细菌酶促作用下，卵磷脂转变为溶血卵磷脂增多，胆汁溶解胆固醇的能力下降。由于细菌感染，导致胆道局部粘膜充血、水肿，粘液分泌亢进，炎细胞浸润，导致胆道狭窄，胆流受阻，损伤脱落的上皮细胞或菌体蛋自也可构成成石核心，易于结石的形成。现代药理研究证实:大黄、黄芩等清热解毒中药均有良好的抗菌、抗病毒作用，可能与预防结石的形成有关。

2.中药治疗胆结石的临床应用

2.1中药汤剂治疗胆石症

贾汇泉等[3]使用青茵合剂治疗胆囊结石和肝内结石共67例。肝内结石24例，治愈12例，好转10例，无效2例；胆囊结石43例，治愈10例，好转28例，无效7例，总有效率86.6%。程秀英等[4]使用炎石清(金钱草、蒲公英、山桅、大黄、郁金、川楝子、元胡等)治疗胆囊炎、胆石症296例，临床治愈230例，显效32例，总有效率96.30%。沈企华[5]将胆石症144例随机分两组进行临床观察。中药组104例，治用疏肝排石汤（柴胡，小青皮，广郁金、广金钱，生鸡内金，生山楂，王不留行、生大黄、川牛膝等加减），对照组采用西药口服胆汁排泌药物治疗，病重者予输液、抗菌及对症处理。结果:中药组有效率为84.6%，对照组有效率为57.5%。中药组与西药组疗效有非常显著性差异。金庆丰等[6]用通胆胰汤治疗胰腺炎、胆道感染及胆石症1264例，其中胆囊炎266例，胆管炎618例，胰腺炎256例，胆石症无明显感染124例。1014例结石分布为胆囊284例，总胆管475例，肝内外胆管均有255例。中药通胆胰汤（罗布麻、野菊花、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、大黄等）。治疗结果:有效1181例(93.4%)，其中痊愈337例，显效708例，进步136例;无效83例(6.6%)。各病种中胰腺炎的疗效最佳，而胆石症疗效较差。索瑞宝等[7]发现中药利胆排石汤（其成分主要是茵陈50g、金钱草50g、蒲公英50g、姜黄25g、木香25g、元胡25g、枳壳25g、连翘15g、大黄10g、白芍10g、甘草5g。）在治疗胆结石疾病中临床效果明显，不良反应发生少。张晨光[8]观察利胆汤治疗66 例胆囊结石胆囊炎的临床疗效，结果治疗组显效25 例( 75.7%) ，有效7 例( 21.2%) ，无效1 例( 3%) ，总有效率97%。

2.2中成药治疗胆结石

朱培庭[9]研究发现胆宁片通过减轻致石因素对肝脏的损害，消除和逆转肝细胞的形态学异常和炎症反应，改善胆汁分泌功能和状态，干预致石性胆汁形成，起到预防结石形成的作用。薛怀玲等[10]对110例患者经“利胆排石片”（金钱草、茵陈、郁金、黄茶、木香、积实、厚朴、槟榔、芒硝、大黄）治疗，有74例排石治愈，26例症状缓解，10例经手术治疗，1例术后死亡，总排石率为67.3%。110例中，湿热型患者92例，排石者65例，排石率为70.6%，气滞型患者15例，排石者8例，中毒型患者3例，排石者1例。孟紫芝等[11]临床治疗胆石症207例，胆囊炎147例，临床观察对胆石症排石率达67.1%，总有效率93.7%，治疗胆囊炎显效以上占89.8%，总有效率100%。谢石方等[12]将消溶肝胆结石片与消炎利胆片对照验证171例肝胆结石病人，消溶肝胆结石片的总有效率为93%，其中结石完全溶解消失者占39%，结石消溶1/2以上者占41%，结石部分消溶者占13%。肝内胆管结石完全消溶者达88%。溶石和改善临床症状疗效均明显高于对照组。消溶肝胆结石片经动物急、慢毒性试验及临床观察无毒副作用。对肝胆管结石和胆囊结石均有较好的溶石疗效。唐乾利等[13]对136例胆石症手术患者临床治疗和追踪观察1年，治疗组68例在围手术期及手术后3月口服大黄灵仙胶囊，对照组68例不服中药。结果：治疗组痊愈48例，显效12例，好转7例，无效1例，总有效率98.5%;对照组痊愈36例，显效20例，好转5例，无效7例，总有效率89.7%。2组疗效比较，差异有显著性意义，治疗组优于时照组。1年内残留结石或结石复发率分别为：治疗组29.4%(20/68)和对照组47%(32/68)，2组差异有显著性意义，治疗组术后残留结石或结石复发率明显低于对照组。结论:大黄灵仙胶囊可降低胆石症术后残石率及复发率，提高胆石症手术疗效。董必文[14]根据中药新药临床研究指导原则，对120例胆石症患者，中医辨证为肝郁气滞证，用柴胡溶石颗粒（柴胡，黄芩，法半夏，北沙参，炒枳壳，白芍，虎杖，炒内金，炙甘草，九香虫，金钱草，郁金，硝石，熊胆粉，琥珀，黄连，瓜蒌壳等）与胆石利通片进行临床比较。结论:柴胡溶石颗粒治疗胆石症疗效显著。治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率86.67%。顾宏刚等[15]认为中药升清胶囊可能是通过上调肝组织中BUGTmRNA和CYP7A1mRNA的表达，干预胆红素和胆固醇代谢，抑制致石性胆汁形成，起到预防胆结石的作用。

2.3中药对胆结石的分型治疗

陈国云等[16]以中医中药为主，对100例住院及门诊胆囊炎、胆石症病人进行治疗。对气滞型，采用四逆散加金钱草、广藿香、郁金、大黄、元明粉等治疗。湿热型采用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，脓毒型采用犀角散加味治疗。结果：治愈40例，好转53例，未愈7例。总有效率93%。疼痛缓解时间：1~3天38例，4~6天40例，7~9天8例，10~12天7例，不缓解转院或自动出院7例。胡素玲[17]总结常用方剂，据气滞型和湿热型和脓毒型的不同，选用胆道排石汤，辨证加减，胆道排石汤1号方(柴胡、郁金、香附、金钱草、木香、枳壳、大黄)及清胆行气汤(枳壳、香附、元胡、木香、郁金、柴胡、黄芩、白芍、大黄、半夏)适用于气郁型。胆道排石汤2号(双花、连翘、金钱草、茵陈、郁金、木香、黄芩、枳实、大黄、芒硝)及清胆利湿汤(木香、郁金、柴胡、黄芩、木通、桅子、车前子、茵陈、大黄、半夏)适用于湿热型。清胆泻火汤(木香、郁金、柴胡、黄芩、茵陈、桅子、胆草、大黄、芒硝、半夏)适用于脓毒型。

3.结语

胆结石是外科临床的常见疾病，近年有数据显示，我国胆石病患病率已达10%左右，患病人数近1.3亿，大中城市的发病率达到16%左右。2016年欧洲肝脏研究协会的资料显示，在欧洲和发达国家，胆结石已经影响到20%的健康[18]，目前胆结石的治疗主要方式为手术。然而即使在行胆囊切除术治疗后，胆管结石的形成几率也会增加，保胆取石后结石的残存率和再生率依然很高，如何预防手术后结石的形成已引起临床医生的高度重视。中药通过疏肝利胆，影响胆结石患者胆汁成分从而在预防胆结石形成，临床应用取得满意的疗效，对中药防治胆结石的深入研究和推广，更多的胆结石患者将得到最适合的中西医结合治疗。