还畏惧心脏再次手术,你就out了
2020年06月28日 10031人阅读 返回文章列表
还畏惧心脏再次手术,你就out了
路上0013 北京安贞医院心血管外科
谈起再次心脏手术,心外科医生们的内心是波澜起伏的。20年前,面对再次心脏手术,画面感就是鲜血和颤抖,是刚开始就可能失败了的一场战斗。10年前,心脏再次手术已不可回避,逐渐增多的患者需求让心外科医生们负重前行,虽然勇闯难关,但仍然心有余悸。时至今天,心脏再次手术,已经成为我们中心日常工作的一部分,披风上阵已经从容淡定了。另一方面,需要再次手术的患者,心情却一如既往,担心、害怕、犹豫不决。今天要谈论的内容希望对大家有所帮助,扫除患者对再次心脏手术的心理阴霾。
面对以前做过手术的心脏,外科医生的担忧不是没有道理的。和初次手术比较,再次心脏手术有几道新的障碍:1. 心脏周围和表面原本清晰的,层次分明的组织结构变得模糊了,外科医生需要在杂乱的草丛中去寻找那颗掩埋的坐标。2. 自由跳动的心脏,已经被固定在周围组织粘连的密网中,手术中无法搬动心脏,使得需要操作的部位显露困难。3. 手术目标部位,比如主动脉瓣环/二尖瓣环,已经被初次的创伤或坏损的人工瓣膜挤压甚至破坏了,让再次手术雪上加霜。
从患者角度观察,他们的担忧也是有原因的。一方面,多年前的手术阴影再次笼罩。即使初次手术顺利完成,既往的情绪压抑、切口疼痛、以及ICU环境的幽闭恐惧等等经历,足以唤醒沉寂多年的精神创伤;如果第一手术不是一帆风顺的话,更是会有生离死别的体验;另一方面,对手术效果的担忧。有的患者可能面临的是3次手术甚至多次手术,让他们不自觉的对本次手术效果充满不确定,不信任,自然会出现摇摆不定的预期,效果vs 恶果 的天枰,在患者心中只能更倾向后者。
需要手术的心脏疾病,除了少数疾病是可以根治的(比如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,主动脉窦瘤、心脏粘液瘤等),大部分只能功能修复(就是我们最常见的心脏疾病:冠心病,瓣膜病,大血管扩张或夹层)。因为是修复,很多心脏面临再次手术可能,原因主要是:1. 手术修复很难达到同自身功能完全一样(风湿性二尖瓣成形),手术后可能复发;2. 修复涉及到的替代材料--人工材料,无法完全替代自身器官(人工机械/生物瓣膜),会发生损坏;3. 病因无法去除(冠心病粥样病变,高血压,高血脂,高血糖等),术后会再次发病; 4. 最后,部分过渡性的治疗,比如等待心脏移植的患者,等待供体期间,可以先植入人工心脏过渡性治疗;或者一些年青女性,瓣膜替换后想怀孕,可以先植入生物瓣膜,等生产后再更换机械瓣膜。因此,很多心脏初次手术后,再次干预变得不可避免。
心脏再次手术,主要有2大类。一类是:心脏再次发生病变,但不是初次手术的部位。比如,新发现了心脏瓣膜的问题,需要瓣膜修复或替换,而患者5年前做了心脏搭桥手术。第二类:也是最常见的一类,初次心脏手术部位,再次出现功能障碍。10年前行瓣膜替换手术,本次复查发现,人工瓣膜出现了损坏或者功能障碍,需要再次手术;10年行的搭桥手术,桥血管堵塞,出现心绞疼症状或心梗,需要再次心脏搭桥等情况。原来手术部位再次出现病变,主要原因是:1. 瓣膜成形术后,再次出现返流或者狭窄;2. 瓣替换术后,人工机械瓣瓣叶活动障碍(卡瓣)、组织增生侵入瓣膜造成狭窄、生物瓣膜损坏、植入物体感染、人工瓣环撕脱(瓣周漏)、溶血等等;3. 心脏搭桥术后,桥血管发生堵塞、新发室壁瘤或瓣膜关闭不全等;4. 主动脉手术后出现新的血管扩张,夹层,假性动脉瘤(人工血管周围漏血)等等。
不可否认,再次心脏手术确实是高风险手术,在2000以前,国内许多大心脏中心报道,再次瓣膜替换手术,死亡率可高达12%~25%【1,2】,主要原因是出血,心功能不全,肾功能不全,开胸损伤等等,再次手术患者面临巨大风险。2000年后,形势逐渐好转,特别在2010年后,再次瓣膜手术风险已经降低到3%~6%【3,4】,虽然仍高于初次手术的风险(初次手术风险1%~3%),但是在经验丰富的大中心,几乎能做到和初次一样的安全。结合我们科室近1年来再次手术的情况,连续50余例再次瓣膜手术的患者,都顺利出院。当然,我们负出的努力是巨大的,入院仔细评估患者身体情况,病情程度,完善各类检查,术前反复查看各项结果,规划手术方案和紧急补救措施,术后严密看管病人,调整心脏和全身脏器功能,才能做到今天的结果。
再次手术的方案,目前也有多种选择,可以是常规正中开胸,和初次手术的方法基本一致;也可以是微创的右侧胸部切口,通过胸腔路径进行二尖瓣或三尖瓣的修复;也可以选择介入导管的方式,行二尖瓣位置,三尖瓣位置和主动脉瓣位置的生物瓣膜植入手术(主动脉瓣位的植入是已经获得临床批准应用的,因为产品的研发周期等原因,其他的部位的产品还在不同试验阶段)。三种手术目前在大的心脏中心都有开展,正中开胸常规手术还是最常用的方法,适合绝大部分患者。具体到每个患者,因为个体不同情况+所在医院的治疗经验,医生会选择一种最为合理的方法。
往往事情说起来很简单,真正面临这个问题的时候,很多患者还是不清楚的。我举2个近期的例子。
第一个患者,女性 56岁,前10年先后经历2次二尖瓣替换手术,这次主要是劳力性呼吸困难,胸闷,下肢水肿就诊,检查显示:二尖瓣机械瓣瓣周漏+三尖瓣大量返流+中度肺动脉高压。我给的治疗方案很明确,症状主要来自两个瓣膜的损坏,建议手术治疗,解决2个瓣膜的问题。患者对经历过的2次心脏手术,内心充满抗拒和深深的顾虑,坚持拒绝手术,想寻求介入瓣膜治疗。
这个选择理论是可以的,现实的问题是:A. 目前三尖瓣介入瓣膜还在临床试验阶段,坚持介入治疗就需要等待2年或更久,这个期间病情的加重程度会不利于再次治疗,造成难治性心衰,即使得到有效治疗,很难延长寿命;B. 患者年龄不大,除非特殊紧急治疗,介入治疗一般不推荐用于年青患者(多数用于年龄>70岁患者,因为介入瓣膜损坏周期还不确定)。因此,就医的心理依从性,也是很突出的问题,治疗不是看看身体疾病这么简单。
第二个病例患者是76岁老太,因12年前行二尖瓣生物瓣置换后,瓣膜损坏入院。老人满头白发,精神一般,考虑到常规手术可能增加风险,我们计划给她行介入瓣膜治疗,但完善检查后发现外周动脉钙化明显,选择了正常开胸手术,重新替换了生物瓣膜。术后第一天清醒,拔出气管插管,术后第2天回到病房及家属身边,第6天顺利出院。
新的治疗方法,患者和医生因此有了更多手术选择,但没有万事均可的最好手段;最好的,一定是最适合每个患者本人的方案,一定是遵从医生合理建议的方案。心脏再次手术,你们有理由相信十年磨一剑的优秀外科医生和团队。
参考阅读
1. 李伯君,张力正,樊锡文。118例再次或多次心脏瓣膜替换手术。中华胸心血管外科杂志,1998,14:342-344.
2. 刘永民,胡盛寿,吴信。人工心脏瓣膜再次或多次置换术333例分析. 中华胸心血管外科杂志,2002,18:43-44.
3. Jean H.T. Daemena, Samuel Heutsa,et al. Right minithoracotomy versus median sternotomy for reoperative mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery ,2018, 23:1–9.
4. Nikhil Nalluri, Varunsiri Atti, Abdullah B. Munir, et al. Valve in valve transcatheter aortic valve implantation (ViV-TAVI) versus redo—Surgical aortic valve replacement (redo-SAVR): A systematic review and meta-analysis。J Interv Cardiol. 2018, 15: 1–11.